Agent - wyrejestrowanie

Zgłoszenie wyrejestrowania pojazdu

Podaj szczegóły

Data przyjęcia wypowiedzenia

Data wyrejestrowania/demontażu

Numer polisy

Dane klienta

Polisa jest zawarta na firmę czy osobę prywatną?

Osoba prywatna

Firma

Imię

Nazwisko

PESEL

Nazwa firmy

REGON

Adres e-mail

Telefon kontaktowy

Załącz dokument

Dokument powinien zawierać potwierdzenie wyrejestrowania/demontażu pojazdu.

Upuść pliki tutaj lub wybierz plik
GIF, JPG, JPEG, PNG, lub PDF, max. 15 MB

Zwrot składki

Podaj numer rachunku bankowego

Zaznacz jeżeli klient nie jest właścicielem rachunku bankowego

Podaj dane właściciela rachunku bankowego:

Imię

Nazwisko

Kod pocztowy

Miejscowość

Ulica

Nr domu

Nr lokalu