Zgłoszenie szkody mieszkaniowej

Typ szkody *

Numer polisy osoby ubezpieczonej w LINK4:

Numer polisy *

W jaki sposób doszło do szkody?

Przyczyna uszkodzenia *

Dane osoby zgłaszającej:

Osoba zgłaszająca - imię *

Osoba zgłaszająca - nazwisko *

Osoba zgłaszająca - tel. komórkowy

Osoba zgłaszająca - tel. stacjonarny

Osoba zgłaszająca - mail

Dane osoby zgłaszającej:

Osoba zgłaszająca AC - imię *

Osoba zgłaszająca AC - nazwisko *

Osoba zgłaszająca AC - tel. komórkowy

Osoba zgłaszająca AC - tel. stacjonarny

Osoba zgłaszająca AC - mail

Numer Twojej polisy LINK4:

Numer polisy AC *

Adres poszkodowanej nieruchomości:

Adres nieruchomości - kod pocztowy *

Adres nieruchomości - miejscowość *

Adres nieruchomości - ulica

Adres nieruchomości - numer budynku *

Adres nieruchomości - numer mieszkania

Adres zdarzenia:

Adres zdarzenia - kod pocztowy *

Adres zdarzenia - miejscowość *

Adres zdarzenia - ulica

Adres zdarzenia - nr budynku *

Adres zdarzenia - nr mieszkania

Adres ubezpieczonej nieruchomości:

Ubezpieczona nieruchomość - kod pocztowy *

Ubezpieczona nieruchomość - miejscowość *

Ubezpieczona nieruchomość - ulica

Ubezpieczona nieruchomość - numer budynku *

Ubezpieczona nieruchomość - numer mieszkania

Dane właściciela uszkodzonego mienia:

Właściciel uszkodzonego mienia - imię *

Właściciel uszkodzonego mienia - nazwisko *

Właściciel uszkodzonego mienia - PESEL *

Właściciel uszkodzonego mienia - kod pocztowy *

Właściciel uszkodzonego mienia - miejscowość *

Właściciel uszkodzonego mienia - ulica

Właściciel uszkodzonego mienia - nr budynku *

Właściciel uszkodzonego mienia - numer mieszkania

Właściciel uszkodzonego mienia - tel. komórkowy

Właściciel uszkodzonego mienia - tel. stacjonarny

Właściciel uszkodzonego mienia - email

Współwłaściciel wybór *

Dane współwłaściciela uszkodzonego mienia:

Współwłaściciel uszkodzonego mienia - imię *

Współwłaściciel uszkodzonego mienia - nazwisko *

Współwłaściciel uszkodzonego mienia - PESEL *

Współwłaściciel uszkodzonego mienia - kod pocztowy

Współwłaściciel uszkodzonego mienia - miejscowość

Współwłaściciel uszkodzonego mienia - ulica

Współwłaściciel uszkodzonego mienia - nr budynku

Współwłaściciel uszkodzonego mienia - nr mieszkania

Współwłaściciel uszkodzonego mienia - tel. komórkowy

Współwłaściciel uszkodzonego mienia - tel. stacjonarny

Współwłaściciel uszkodzonego mienia - email

Informacje o zdarzeniu:

Data zdarzenia *

Dzień

Miesiąc

Rok

Godzina zdarzenia *

Godzina

: Minuta

Opis okoliczności *

Informacje o zdarzeniu:

Data i godzina zdarzenia *

Dzień

Miesiąc

Rok

Godzina zdarzenia AC *

Godzina

: Minuta

Opis okoliczności AC *

Uszkodzenie murów i el. stałych *

Elementy stałe - to np. ściany wewnętrzne i zewnętrzne wraz z ich wykończeniem, sufity, podłogi, instalacje domowe (np. instalacja grzewcza, wentylacyjna itd.), stałe wyposażenie łazienki (prysznic, wanna, umywalka, WC) drzwi, okna

Uszkodzenie murów i el. stałych AC *

Elementy stałe - to np. ściany wewnętrzne i zewnętrzne wraz z ich wykończeniem, sufity, podłogi, instalacje domowe (np. instalacja grzewcza, wentylacyjna itd.), stałe wyposażenie łazienki (prysznic, wanna, umywalka, WC) drzwi, okna. Pełną definicję znajdziesz w OWU.

Przyczyna uszkodzenia murów i el. stałych *

Uszkodzenie ruchomości *

Elementy ruchome - to mienie wolnostojące znajdujące się w domu np. meble (również wbudowane), dywany, żyrandole, sprzęt RTV / AGD (również w zabudowie), komputery, telefony, aparaty fotograficzne, odzież.

Uszkodzenie ruchomości AC *

Elementy ruchome - to mienie wolnostojące znajdujące się w domu np. meble (również wbudowane), dywany, żyrandole, sprzęt RTV / AGD (również w zabudowie), komputery, telefony, aparaty fotograficzne, odzież. Pełną definicję znajdziesz w OWU.

Przyczyna uszkodzenia ruchomości *

Uszkodzenie bram, altan, itp *

Przyczyna uszkodzenia bram ogrodzeń i bud. wolnostojących *

Opis uszkodzeń *

Opis uszkodzeń AC *

Dane poszkodowanego pojazdu:

Poszkodowany pojazd - nr rejestracyjny *

Poszkodowany pojazd - VIN *

Poszkodowany pojazd - marka *

Poszkodowany pojazd - model *

Poszkodowany pojazd - rok produkcji *

Data pierwszej rejestracji *

Dzień

Miesiąc

Rok

Poszkodowany pojazd - użytkowanie *

Poszkodowany pojazd - odliczenie VAT *

Kto kierował poszkodowanym pojazdem

Dane kierującego poszkodowanym pojazdem:

Kierujący poszkodowanym pojazdem - imię

Kierujący poszkodowanym pojazdem - nazwisko

Kierujący poszkodowanym pojazdem - PESEL

Kierujący poszkodowanym pojazdem - kod pocztowy

Kierujący poszkodowanym pojazdem - miejscowość

Kierujący poszkodowanym pojazdem - ulica

Kierujący poszkodowanym pojazdem - numer budynku

Kierujący poszkodowanym pojazdem - numer mieszkania

Kierujący poszkodowanym pojazdem - tel. komórkowy

Kierujący poszkodowanym pojazdem - tel. stacjonarny

Kierujący poszkodowanym pojazdem - email

Adres do oględzin:

Oględziny - kod pocztowy

Oględziny - miejscowość

Oględziny - ulica

Oględziny - nr budynku

Informacje dotyczące wypłaty:

Wypłata - nr konta

Wypłata - imię wł. konta

Wypłata - nazwisko wł. konta

Informacje dotyczące wypłaty:

Wypłata AC - nr konta

Wypłata AC - imię wł. konta

Wypłata AC - nazwisko wł. konta

Zgoda RODO *

Zapoznałem/am się z informacją o przetwarzaniu danych osobowych

Pobierz pełną wersję informacji o przetwarzaniu danych osobowych