Zgłoszenie szkody mieszkaniowej

Rodzaj szkody *

Imię i Nazwisko osoby zgłaszającej *

Telefon osoby zgłaszającej *

Email osoby zgłaszającej

Numer polisy Link4 *

Adres ubezpieczonej nieruchomości

Imię i nazwisko właściciela uszkodzonego mienia *

PESEL właściciela *

Adres zamieszkania właściciela *

Telefon do właściciela *

Adres e-mail właściciela

Czy istnieje współwłaściciel uszkodzonego mienia?

Imię i nazwisko współwłaściciela uszkodzonego mienia *

PESEL współwłaściciela *

Adres zamieszkania współwłaściciela *

Telefon do współwłaściciela *

Adres e-mail współwłaściciela

Data zdarzenia *

Dzień

Miesiąc

Rok

Godzina zdarzenia

Godzina

: Minuta

Jak doszło do zdarzenia? *

Co zostało uszkodzone i jakie są wymiary uszkodzonego mienia? *

Nr konta do wypłaty odszkodowania

Imię i nazwisko właściciela konta

CAPTCHA

W celu potwierdzenia wpisz kod, który widzisz na obrazku:

Podaj kod z obrazka.

Miałeś stłuczkę?