Odwołanie od decyzji szkody osobowej

Twoje dane

Imię i nazwisko

PESEL

Numer szkody

Adres e-mail

Adres będzie wykorzystany jedynie do korespondencji związanej ze szkodą

Wpisz wiadomość

Dodaj załącznik

Upuść pliki tutaj lub wybierz plik
GIF, JPG, JPEG, PNG, lub PDF, max. 15 MB

Zgody

Czy wyraża Pan/i zgodę na odpowiedź w formie elektronicznej?

Tak

Nie

Zapoznałem/am się z informacją o przetwarzaniu danych osobowych Informacja o przetwarzaniu danych osobowych

Dane osobowe

Administratorem Twoich danych osobowych będzie LINK4 TU S.A. z siedzibą przy ul. Postępu 15, 02-676 Warszawa. Prosimy o przesyłanie tylko niezbędnych dokumentów, niezawierających nadmiarowych danych.