Formularz kontaktowy

Poniżej znajduje się formularz, za pomocą którego łatwo i szybko skontaktujesz się z nami w sprawach związanych z polisą oraz prześlesz ważne dokumenty.

Jak z niego skorzystać?

Wybierz temat swojego zgłoszenia z listy rozwijalnej.
Uzupełnij wymagane pola.
Dodaj wskazane przez nas załączniki.
Kliknij przycisk "Wyślij".

Co chcesz zrobić? *

Zmiany teleadresowe *

Nowy adres zamieszkania:

Nowy adres zamieszkania: Kod pocztowy *

Nowy adres zamieszkania: Miasto *

Nowy adres zamieszkania: Ulica *

Nowy adres zamieszkania: Numer domu * $4S$ $4E$

Nowy adres zamieszkania: Numer mieszkania

Nowy adres zameldowania:

Nowy adres zameldowania: Kod pocztowy *

Nowy adres zameldowania: Miasto *

Nowy adres zameldowania: Ulica *

Nowy adres zameldowania: Numer domu *

Nowy adres zameldowania: Numer mieszkania

Nowy adres korespondencyjny:

Nowy adres korespondencyjny: Kod pocztowy *

Nowy adres korespondencyjny: Miasto *

Nowy adres korespondencyjny: Ulica *

Nowy adres korespondencyjny: Numer domu *

Nowy adres korespondencyjny: Numer mieszkania

Nowy numer telefonu *

Nowy adres e-mail *

Zmiana danych pojazdu *

Numer rejestracyjny - przerejestrowanie *

Załącz dokument z nowym numerem rejestracyjnym

Dodaj nowy plik

Pliki muszą mieć mniej niż 16 MB.
Dozwolone typy plików: gif jpg jpeg png pdf rar zip.

Numer rejestracyjny - błąd w numerze *

Załącz dokument z poprawnym numerem rejestracyjnym

Dodaj nowy plik

Pliki muszą mieć mniej niż 16 MB.
Dozwolone typy plików: gif jpg jpeg png pdf rar zip.

Numer VIN *

Numer VIN - błąd w numerze *

Załącz dokument z numerem VIN

Dodaj nowy plik

Pliki muszą mieć mniej niż 16 MB.
Dozwolone typy plików: gif jpg jpeg png pdf rar zip.

Inne zmiany w danych pojazdu *

Załącz skan dowodu rejestracyjnego

Dodaj nowy plik

Pliki muszą mieć mniej niż 16 MB.
Dozwolone typy plików: gif jpg jpeg png pdf rar zip.

Dodanie lub usunięcie współwłaściciela *

Dane współwłaściciela:

Współwłaściciel: PESEL *

Współwłaściciel: Imię *

Współwłaściciel: Nazwisko *

Współwłaściciel: Kod pocztowy *

Współwłaściciel: Miasto *

Współwłaściciel: Ulica *

Współwłaściciel: Numer domu *

Współwłaściciel: Numer mieszkania

Załącz skan umowy k/s lub dowodu rejestracyjnego

Dodaj nowy plik

Pliki muszą mieć mniej niż 16 MB.
Dozwolone typy plików: gif jpg jpeg png pdf rar zip.

Załącz dokument potwierdzający (dowód rejestracyjny, umowa)

Dodaj nowy plik

Pliki muszą mieć mniej niż 16 MB.
Dozwolone typy plików: gif jpg jpeg png pdf rar zip.

Zakres ubezpieczenia *

Dokupienie/dodanie produktu *

Assistance - opcja ubezpieczenia

NNW - opcja ubezpieczenia *

Smart Casco - opcja ubezpieczenia *

Pełną informację o zakresie ubezpieczenia znajdziesz na polisie.
Jeżeli masz wątpliwości co do zakresu, zadaj nam pytanie poniżej.

Zakres ubezpieczenia pytanie

Cesja *

Nazwa i dokładny adres Banku *

Prześlij dokumenty *

Załącz Wyrejestrowanie/Demontaż

Dodaj nowy plik

Pliki muszą mieć mniej niż 16 MB.
Dozwolone typy plików: gif jpg jpeg png pdf rar zip.

Jeżeli zdemontowałeś lub wyrejestrowałeś pojazd po opłaceniu składki, przysługuje Ci zwrot za niewykorzystany okres ochrony ubezpieczeniowej.

Opis dokumentu *

DR - cel wysyłki *

Jakich dokumentów potrzebujesz? *

Nazwa firmy *

Adres firmy *

NIP firmy *

Twoje płatności - temat zapytania *

Wybierz metodę płatności *

Zmiana harmonogramu płatności *

Dopisanie auta do bazy *

Numer oferty *

Marka pojazdu *

Model pojazdu *

Rok produkcji pojazdu *

Dokładna pojemność *

Moc w KW *

Liczba miejsc *

Liczba drzwi *

Rodzaj nadwozia *

Rodzaj paliwa *

Wersja wyposażenia *

Rodzaj skrzyni biegów *

Rodzaj napędu *

Dodatkowe uwagi

Sprzedałeś czy kupiłeś pojazd? *

Zgłoś nam sprzedaż pojazdu telefonicznie! Przygotuj dokument sprzedaży pojazdu i wpisz numer telefonu by nasz Doradca mógł przyjąć zgłoszenie. Oddzwonimy do Ciebie!

Data sprzedaży *

Dzień

Miesiąc

Rok

Numer polisy lub numer rejestracyjny *

Nr polisy * $46S$ $46E$

Nr rejestracyjny * $47S$ $47E$

Dane zbywcy:

Imię zbywcy * $48S$ $48E$

Nazwisko zbywcy * $49S$ $49E$

Nr telefonu zbywcy * $50S$ $50E$

Adres email zbywcy

Metoda zwrotu składki

Ważne! Zwrot składki otrzymasz za ubezpieczenie dobrowolne (np. AC, NNW), które nie przechodzi na nowego właściciela pojazdu. Jeśli wypowie on zawartą przez Ciebie polisę OC, otrzymasz zwrot składki również za to ubezpieczenie.

Zwrot na kartę możliwy jest tylko w przypadku jeżeli płatność za polisę pobierana była z rachunku karty na linii telefonicznej.

Nr rachunku do zwrotu składki $56S$ $56E$

Zgłoś nam kupno pojazdu telefonicznie! Przygotuj dokument kupna pojazdu oraz otrzymany certyfikat i wpisz numer telefonu by nasz Doradca mógł przyjąć zgłoszenie. Oddzwonimy do Ciebie!

Data zakupu pojazdu *

Dzień

Miesiąc

Rok

Nr polisy lub nr rejestracyjny pojazdu: *

Numer polisy LINK4 * $62S$ $62E$

Numer rejestracyjny * $63S$ $63E$

Ilu było nabywców? *

Dane nabywcy:

Dane pierwszego nabywcy:

Rodzaj dokumentu nabywcy: *

Nabywca - PESEL * $64S$ $64E$

Nabywca - nr paszportu * $66S$ $66E$

Nabywca - REGON *

Nabywca - imię * $67S$ $67E$

Nabywca - nazwisko * $68S$ $68E$

Nabywca - nazwa firmy *

Nabywca - kod pocztowy * $69S$ $69E$

Nabywca - miasto * $70S$ $70E$

Nabywca - ulica * $71S$ $71E$

Nabywca - nr domu * $72S$ $72E$

Nabywca - nr mieszkania $73S$ $73E$

Nabywca - Numer telefonu $74S$ $74E$

Nabywca - Adres e-mail

Dane drugiego nabywcy:

Rodzaj dokumentu drugiego nabywcy: *

Drugi nabywca - PESEL * $76S$ $76E$

Drugi nabywca - nr paszportu * $78S$ $78E$

Drugi nabywca - imię * $79S$ $79E$

Drugi nabywca - nazwisko * $80S$ $80E$

Drugi nabywca - kod pocztowy * $81S$ $81E$

Drugi nabywca - miejscowość * $82S$ $82E$

Drugi nabywca - ulica * $83S$ $83E$

Drugi nabywca - numer domu * $84S$ $84E$

Drugi nabywca - numer mieszkania $85S$ $85E$

Drugi nabywca - Numer telefonu $86S$ $86E$

Drugi nabywca - Adres e-mail

Dodaj cesję

Dodaj nowy plik

Pliki muszą mieć mniej niż 16 MB.
Dozwolone typy plików: gif jpg jpeg png pdf rar zip.

Załącz potwierdzenie spłaty kredytu

Dodaj nowy plik

Pliki muszą mieć mniej niż 16 MB.
Dozwolone typy plików: gif jpg jpeg png pdf rar zip.

Załącz potwierdzenie opłacenia składki

Dodaj nowy plik

Pliki muszą mieć mniej niż 16 MB.
Dozwolone typy plików: gif jpg jpeg png pdf rar zip.

Załącz Akt notarialny

Dodaj nowy plik

Pliki muszą mieć mniej niż 16 MB.
Dozwolone typy plików: gif jpg jpeg png pdf rar zip.

Załącz Umowę zakupu pojazdu lub fakturę

Dodaj nowy plik

Pliki muszą mieć mniej niż 16 MB.
Dozwolone typy plików: gif jpg jpeg png pdf rar zip.

Załącz Umowę sprzedaży pojazdu lub fakturę

Dodaj nowy plik

Pliki muszą mieć mniej niż 16 MB.
Dozwolone typy plików: gif jpg jpeg png pdf rar zip.

Załącz Akt zgonu

Dodaj nowy plik

Pliki muszą mieć mniej niż 16 MB.
Dozwolone typy plików: gif jpg jpeg png pdf rar zip.

Załącz Postępowanie spadkowe

Dodaj nowy plik

Pliki muszą mieć mniej niż 16 MB.
Dozwolone typy plików: gif jpg jpeg png pdf rar zip.

Załącz Wypowiedzenie

Dodaj nowy plik

Pliki muszą mieć mniej niż 16 MB.
Dozwolone typy plików: gif jpg jpeg png pdf rar zip.

Załącz Odstąpienie

Dodaj nowy plik

Pliki muszą mieć mniej niż 16 MB.
Dozwolone typy plików: gif jpg jpeg png pdf rar zip.

Załącz Upoważnienie

Dodaj nowy plik

Pliki muszą mieć mniej niż 16 MB.
Dozwolone typy plików: gif jpg jpeg png pdf rar zip.

Załącz Dowód rejestracyjny

Dodaj nowy plik

Pliki muszą mieć mniej niż 16 MB.
Dozwolone typy plików: gif jpg jpeg png pdf rar zip.

Załącz dokument cesji

Dodaj nowy plik

Pliki muszą mieć mniej niż 16 MB.
Dozwolone typy plików: gif jpg jpeg png pdf rar zip.

Załącz polisę z innego TU

Dodaj nowy plik

Pliki muszą mieć mniej niż 16 MB.
Dozwolone typy plików: gif jpg jpeg png pdf rar zip.

Załącz inny dokument

Dodaj nowy plik

Pliki muszą mieć mniej niż 12 MB.
Dozwolone typy plików: gif jpg jpeg png pdf rar zip.

Załącz umowę k/s

Dodaj nowy plik

Pliki muszą mieć mniej niż 16 MB.
Dozwolone typy plików: gif jpg jpeg png pdf rar zip.

Forma wysyłki dokumentów *

W niektórych krajach Zielona Karta może nie być akceptowana w przypadku samodzielnego wydruku.
Zalecamy wybór wysyłki oryginalnego dokumentu pocztą tradycyjną.

Potwierdź swoje dane:

Imię *

Nazwisko *

Rodzaj dokumentu *

PESEL *

REGON *

Nr paszportu *

Numer polisy/oferty *

Produkt którego dotyczy zgłoszenie *

Rok uzyskania Prawa Jazdy *

Dzień

Miesiąc

Rok

Rok produkcji ubezpieczonego pojazdu *

Dzień

Miesiąc

Rok

Kod pocztowy ubezpieczonej nieruchomości *

Liczba osób ubezpieczonych *

Imię i nazwisko osoby uposażonej *

Imię i nazwisko osoby ubezpieczonej (dziecka) *

Numer telefonu *

Adres e-mail

CAPTCHA

W celu potwierdzenia wpisz kod, który widzisz na obrazku:

Podaj kod z obrazka.

Wygeneruj nowy kod

Miałeś stłuczkę?

Zgłoszenie szkody