Zgłoszenie szkody osobowej

Jeżeli chcesz dokonać zgłoszenia szkody osobowej uzupełnij poniższy formularz. Nasz Doradca skontaktuje się z Tobą i doradzi optymalną ścieżkę likwidacji, a także przekaże informacje na temat wymaganych dokumentów.

Typ szkody *

Imię osoby zgłaszającej *

Nazwisko osoby zgłaszającej *

Telefon komórkowy osoby zgłaszającej *

Telefon stacjonarny osoby zgłaszającej

Prosimy o wpisanie numeru razem z numerem kierunkowym bez zera na początku

Email osoby zgłaszającej

Numer polisy LINK4

Numer rejestracyjny pojazdu sprawcy

Imię sprawcy

Nazwisko sprawcy

Kod pocztowy sprawcy

Miejscowość sprawcy

Ulica sprawcy

Numer budynku sprawcy

Numer mieszkania sprawcy

Imię poszkodowanego *

Nazwisko poszkodowanego *

Pesel poszkodowanego *

Upewnij się że wpisany numer składa się z 11-u znaków

Kod pocztowy poszkodowanego

Miejscowość poszkodowanego

Ulica poszkodowanego

Numer budynku poszkodowanego

Numer mieszkania poszkodowanego

Telefon komórkowy poszkodowanego

Telefon stacjonarny poszkodowanego

Prosimy o wpisanie numeru razem z numerem kierunkowym bez zera na początku

Email poszkodowanego

Data zdarzenia *

Dzień

Miesiąc

Rok

Godzina zdarzenia

Godzina

: Minuta

Interwencja policji

Miejscowość jednostki Policji

Miejscowość wypadku *

Kod pocztowy miejscowości wypadku *

Ulica wypadku *

Opis okoliczności szkody

Przyczyna zdarzenia *

Dokument zgłoszenia

Dodaj nowy plik

Pliki muszą mieć mniej niż 16 MB.
Dozwolone typy plików: gif jpg jpeg png pdf rar zip.

Dyspozycja płatnicza:

Imię i nazwisko właściciela rachunku

Numer rachunku bankowego

Zgoda *

Zapoznałam/em się z "Informacją o przetwarzaniu danych osobowych"

Pobierz informację o przetwarzaniu Twoich danych osobowych

CAPTCHA

W celu potwierdzenia wpisz kod, który widzisz na obrazku:

Podaj kod z obrazka.

Wygeneruj nowy kod

Miałeś stłuczkę?

Zgłoszenie szkody