Zgłoszenie szkody osobowej

Jeżeli chcesz dokonać zgłoszenia szkody osobowej uzupełnij poniższy formularz. Nasz Doradca skontaktuje się z Tobą i doradzi optymalną ścieżkę likwidacji, a także przekaże informacje na temat wymaganych dokumentów.

Typ szkody *

Imię osoby zgłaszającej *

Nazwisko osoby zgłaszającej *

Telefon komórkowy osoby zgłaszającej *

Telefon stacjonarny osoby zgłaszającej

Prosimy o wpisanie numeru razem z numerem kierunkowym bez zera na początku

Email osoby zgłaszającej

Numer polisy LINK4

Numer rejestracyjny pojazdu sprawcy *

Imię sprawcy

Nazwisko sprawcy

Kod pocztowy sprawcy

Miejscowość sprawcy

Ulica sprawcy

Numer budynku sprawcy

Numer mieszkania sprawcy

Imię poszkodowanego *

Nazwisko poszkodowanego *

Pesel poszkodowanego *

Upewnij się że wpisany numer składa się z 11-u znaków

Kod pocztowy poszkodowanego

Miejscowość poszkodowanego

Ulica poszkodowanego

Numer budynku poszkodowanego

Numer mieszkania poszkodowanego

Telefon komórkowy poszkodowanego

Telefon stacjonarny poszkodowanego

Prosimy o wpisanie numeru razem z numerem kierunkowym bez zera na początku

Email poszkodowanego

Data zdarzenia *

Dzień

Miesiąc

Rok

Godzina zdarzenia

Godzina

: Minuta

Interwencja policji

Miejscowość jednostki Policji

Miejscowość wypadku *

Kod pocztowy miejscowości wypadku *

Ulica wypadku *

Opis okoliczności szkody

Przyczyna zdarzenia *

Dokument zgłoszenia

Dodaj nowy plik

Pliki muszą mieć mniej niż 16 MB.
Dozwolone typy plików: gif jpg jpeg png pdf rar zip.

Zgoda *

Zapoznałem/am się z informacją o przetwarzaniu danych osobowych

Pobierz pełną wersję informacji o przetwarzaniu danych osobowych

CAPTCHA

W celu potwierdzenia wpisz kod, który widzisz na obrazku:

Podaj kod z obrazka.

Wygeneruj nowy kod

Miałeś stłuczkę?

Zgłoszenie szkody