Zgłoszenie szkody osobowej

Jeżeli chcesz dokonać zgłoszenia szkody osobowej uzupełnij poniższy formularz. Nasz Doradca skontaktuje się z Tobą i doradzi optymalną ścieżkę likwidacji, a także przekaże informacje na temat wymaganych dokumentów.

Typ szkody *

Imię i Nazwisko osoby zgłaszającej *

Telefon osoby zgłaszającej *

Email osoby zgłaszającej

Numer polisy LINK4

Numer rejestracyjny pojazdu sprawcy *

Dane sprawcy

Imię i Nazwisko poszkodowanego *

Adres poszkodowanego

Pesel poszkodowanego

Telefon poszkodowanego

Email poszkodowanego

Data zdarzenia *

Dzień

Miesiąc

Rok

Godzina zdarzenia

Godzina

: Minuta

Interwencja policji

Miejsce wypadku (miejscowość, ulica) *

Opis okoliczności szkody

Dokument zgłoszenia

Dodaj nowy plik

Pliki muszą mieć mniej niż 10 MB.
Dozwolone typy plików: gif jpg png txt pdf doc docx.

CAPTCHA

W celu potwierdzenia wpisz kod, który widzisz na obrazku:

Podaj kod z obrazka.

Wygeneruj nowy kod

Miałeś stłuczkę?

Zgłoszenie szkody